当前位置：

首页 > 八字

简述八字缝合的优缺点(简述八字缝合)

发布时间：2024-03-24 06:19:18作者：几分真心来源：互联网

简述八字缝合的优缺点(简述八字缝合)

本文目录一览：

内\"8\"字缝合法在腹腔镜结直肠手术中的应用（上）
「图文+语音」刘明｜泌尿外科腹腔镜手术并发症的术中及术后处理
内\"8\"字缝合法在腹腔镜结直肠手术中的应用（上）
内\"8\"字缝合法在腹腔镜结直肠手术中的应用（上）

内\"8\"字缝合法在腹腔镜结直肠手术中的应用（上）

作者：陈建军钟鸣

文章来源：中华胃肠外科杂志,2018,21（3）

【接上文】

二、内\"8\"字缝合法

为了进一步提高结直肠吻合口的安全性，近年来，我们创新性地将内\"8\"字缝合法应用于腹腔镜结直肠手术。内\"8\"字缝合属于单层缝合，过去常用于皮肤缝合。研究显示，在吻合口漏、吻合口狭窄的发生率上不劣于传统单层缝合的吻合疗效，同时具备更好的止血效果。

从浆膜面看，内\"8\"字缝合针与针之间为类似间断缝合的平行缝合，可保证肠管肌层及浆膜层血供；而对黏膜面而言，内\"8\"字交叉缝合，既能较好的对合黏膜面，又能闭合黏膜下血管的出血，而这通常是吻合口出血的常见原因。

同时，由于内\"8\"字缝合法操作简便，打结次数较少，从而能明显缩短手术时间；而内\"8\"字缝合一针的缝合范围相当于间断缝合的两针，所用缝线更省，同时又无需使用吻合器，因此更节省手术耗材费用，符合当下的医疗形势。

内\"8\"字缝合肠道吻合法吻合步骤如下：缝合后壁时，

（1）距离一侧肠管切缘4 mm处垂直经黏膜面进针浆膜面出针，至对侧肠管相应点浆膜面进针黏膜面出针；

（2）斜行45度回到同侧肠管，依此前顺序沿\"黏膜-浆膜-对侧浆膜-黏膜\"的顺序进针出针，两针间距5 mm；

（3）最后在黏膜面收紧线头打结，黏膜面缝线呈\"8\"字，浆膜面显示两针缝线平行。缝合前壁时同理，依照\"浆膜-黏膜-对侧黏膜-浆膜\"的顺序进针出针，\"8\"字缝合朝向黏膜面，最后在浆膜面收紧打结，浆膜面缝线平行。见图1。

内\"8\"字肠道吻合操作时，需注意以下几点：

（1）\"8\"字缝合后打结前需适度抽紧缝线，确保\"8\"字第1针缝线抽紧，并且与第2针的缝线张力一致，以防止打结后第1针缝线松垮，肠管闭合不良。

（2）内\"8\"字缝合时，内交叉缝合与肠管纵轴角度保持大约45度。

（3）保持适当针距和边距，浆膜面显示两针间距5 mm，出针处距肠管切缘边距为4 mm，以保证吻合口血供。

（4）\"8\"字缝合朝向黏膜面，故不刻意追求肠壁内翻，但吻合完毕后，如发现有对合不满意处，可在此处浆肌层缝合加固1针。见图2。

图2：内\"8\"字缝合法肠道吻合操作点（作者自绘）2a.前壁正面观；2b.后壁正面观

2015年至今，我们共计采用内\"8\"字缝合法进行了38例肠管吻合口加固手术，24例吻合手术，包括腹腔镜右半或左半结肠切除后、肠管拖出体外完成的端侧吻合，腹腔镜乙状结肠切除后、肠管拖出体外完成的端端吻合术，以及腹腔镜直肠切除后、腹腔镜下的结直肠端端吻合术。

通过对吻合口或结肠残端加固缝合的实践，我们发现，与单层间断缝合组相比，内\"8\"字加固缝合法吻合时间更短，吻合口或结肠残端无一例发生吻合口漏、残端漏或是出血等并发症，随访肠镜检查也未发现吻合口狭窄。笔者认为，内\"8\"字缝合进行肠道吻合有以下几点优点：

（1）从浆膜面看，针与针之间为平行缝合，可保证肠管肌层及浆膜层血供。

（2）从黏膜面看，内\"8\"字缝合具有对黏膜下血管出血更好的止血效果，并能较好的对合黏膜面。

（3）内\"8\"字缝合操作简便，明显缩短缝合时间，不仅可用于肠管吻合，也可用于吻合器吻合肠管后的吻合口加固。

综上所述，内\"8\"字缝合法简单易学、操作时间短、止血效果佳、用料更省，是一种较好的肠道吻合和加固方法，值得在腹腔镜结直肠手术中推广应用。

「图文+语音」刘明｜泌尿外科腹腔镜手术并发症的术中及术后处理

各位泌尿外科医生学习联盟的朋友，大家晚上好。很高兴今天晚上大家能够相聚在一起，听我聊一聊泌尿外科腹腔镜手术并发症的术中以及术后的处理。为什么谈这个问题呢？我想大家很多都听说过，咱们老前辈在讲一个好的外科大夫需要几方面的素质。第一个概念，第二个解剖，第三技巧，第四就是应急。做任何手术，哪怕你做得再好，技术再精湛，也都会碰到各种各样的并发症。真正碰到并发症如何去应急处理，以及术后的病人的管理，还是需要很多很多的经验的。

谈到泌尿外科腹腔镜手术并发症，我想今天主要着重谈以下这几个方面。第一个，术中的肠道损伤，第二，实质脏器的损伤。血管损伤，我之前曾经有一节课讲过关于泌尿外科腹腔镜手术术中出血的处理，今天不做重点介绍了，接下来会介绍术后尿瘘以及术后淋巴漏。

首先来看肠道损伤，包括了小肠或者结肠的损伤，十二指肠损伤以及直肠损伤。

当你遇到术中可能出现肠道损伤的时候，通常需要问自己三个问题。我忘了讲一句，就是我这套片子得到了一些咱们普外医生的大力的支持，其中包括有和睦家医院的一个外籍的普外女医生乌萨，她帮我提供了她的一套片子，然后北京医院普外科的胃肠外科的赵刚主任，还有肝胆外科的宋金海主任都为我这个片子提供了很多很好的建议。在此表示一下感谢。回到刚才说的肠管损伤，一般要问自己三个问题，在哪损伤的？一般来讲的话，如果你碰到十二指肠损伤，那会比其他的肠管的损伤要严重得多。几处？是单处还是多处？接下来就是有多深？你是一个浆膜的损伤，还是一个全层的撕裂？或者说是有没有这个肠系膜的损伤，这些都决定了你下一步将如何去处理它。

首先我们来看小肠和结肠损伤。在过去我们传统概念里总是把小肠和结肠损伤处理方式给它分开，因为什么呢？多数情况下结肠里面粪便会比较多，大家认为这个比较脏，所以往往结肠损伤的时候可能处理相对来讲会更保守，近端的结肠造瘘或者说是不做一期的缝合。但是现在逐渐可能观念在改变，尤其普外的医生。他们认为术中如果出现结肠的损伤，你之前没有做标准的清洁的肠道准备，但仍然可以考虑做一期缝合的。如果你损伤不是特别严重，当然这个损伤非常严重的时候，可能保险一点还是要做相对保守的处理。

小肠损伤常见几种方式，第一个戳卡做经腹腔手术的时候，后腹膜腔的手术往往出现小肠损伤的几率不高，因为腹膜后这个位置往往碰不到小肠。如果是戳卡损伤的话，很多时候往往都是不熟再进戳卡的时候，暴力进入，或者是在打超卡的时候正好碰到肠管黏连。一般规范操作的情况下，直视进戳卡往往不会出现。但是如果一旦出现损伤，建议不要着急把戳卡拿出来，看一下究竟是一个单纯的进入，还是一个贯通伤。别就看到了进去的这一块给他缝住了，然后在他那个远端的时候，还有一个贯通的伤口被你忽视了。然后确认损伤部位之后可以单纯的缝合。对于小肠的缝合，过去我们开放手术都在讲缝合。先缝一个全层，再缝一个浆肌层，但现在，用可愈周线连续单层缝合的话也是允许的。更常见的的其实是电灼伤或者是创伤刀的损伤，或者现在大家用双击电凝的这种损伤，往往是在手术过程当中无意把超生刀打到了肠子，或者是双击电凝打到肠子，我自己就出现过这种错误。在手术过程当中，时间过长，自己也很疲惫，助手手里拿着双击电凝，帮你来做牵引，以为这个双击电凝在自己左手，结果一脚踩下去电凝实际上把结肠给烫了。这种电灼伤一定要意识到损伤的这个部位，接下来其实处理相对并不复杂。一般来讲的话，能看到肠管表面是一个这种白点，把这个部位稍微扩大一点，做一个八字缝合，基本上就是安全的。不需要把损伤的肠管切掉，再做缝合，单纯做一个八字缝合，浆肌层的缝合往往就足够的。什么时候需要切除肠管？往往都是超过1/2的肠管损伤，都是相对比较大的多个损伤，肠系膜受损，可能血运受影响的时候，这时候可能需要切掉一部分肠子。

大家可以看一下这张图，显示的就是一个肠管的电灼伤，对于这样的损伤的话，给它扩大范围，做一个八字缝合，包埋一下，往往就是安全的了。

对于小肠或者结肠损伤的术后处理，大家相对是比较熟悉的，禁食、补液。当然现在从整个普外科对于肠道手术的术后处理，相对进食也更为积极了，尤其是以ERAS现在广泛开展之后，所以对于小肠的这种损伤，基本上等同于小肠术后，排气之后就可以恢复饮水，可以用一些肠内营养液。相对来讲小肠损伤术后进食的时间会相对比较早一些，可能术后3到5天就可以，而结肠损伤术后，因为没有做肠道准备，饮水或者是这种肠内营养，因为它是无渣的，营养液相对来讲也是不可以给。但是说对于真正有渣滓的饮食，相对来讲会放的更晚，希望大便产生的更晚一些，一般真正的进食是要适当延长到术后一周。

接下来谈一谈十二指肠损伤，因为刚才我讲过就是小肠损伤也好，结肠损伤也好，如果你更多的是做后膜腔手术，腹膜外途径的手术，损伤的几率也相对都不大。但十二指肠损伤不一样，因为你在做右肾，大一点的右侧肾上腺的肿物、右侧腹膜后肿物的切除手术过程当中，往往都会遇到十二指肠，你经腹腔途径和经后膜腔途径都有可能会发生。应该说最好的办法就是不要去损伤它，因为十二指肠损伤，往往是所有肠道损伤里面最严重的一种情况，而且会导致灾难性的后果。一定是要竭力避免的，为什么这么说？这是我自己切身经验，我做住院大夫的时候，就曾经在右侧的晚期肾盂癌手术中，出现十二指肠损伤，这个病人很遗憾的是术后出现肠瘘，然后由于十二指肠瘘，最后造成病人的死亡。所以首先是一定要竭力避免，第二就是一旦出现，呼叫有经验的普外科医生帮你来处理。因为十二指肠的损伤，它不同于其他的小肠，第一肠壁相对比较薄弱，血供差，另外一个周围有胰管，有胆道分泌的一些消化液，所以瘘的机会相对会更大。

刚才我们讲术中，如果出现这种肠道的损伤，我们做缺失的缝合，局部放置引流管。术后我们一定要密切的观察是否有肠瘘出现？肠瘘的表现，根据它瘘的严重程度、部位以及早晚有所不同。如果要是说相对比较明显的肠瘘，急性期出现的时候，往往病人会有很明显的腹膜炎的体征。如果病人比如说术后一两天，两三天出现明显的腹痛，明显的肌紧张，加上这种体温的升高，血象升高，你一定要警惕是否有肠瘘的出现。传统上来讲，消化道穿孔会游离气，但是因为做腹腔镜手术，本身腹腔就会打气，所以这个游离气并不是一个很能够准确判断的方式。有的时候可以通过口服肠道的造影剂，再通过CT来看是否有瘘存在。当然，明显的肠瘘还是很容易被诊断出来的。但是有时候瘘它并不是那么明显，这种慢性肠瘘可能会在局部形成一个局限性脓肿，甚至有些就是单纯引流管里引流出一些渣滓一样的东西，腹膜炎的体征都并不重，也有这种情况。接下来，一定要警惕的有些会有肠损伤，有迟发瘘，尤其是遇到的这种肠管的表面被电钩也好，超声刀也好，被打到，本身有一点烧灼伤，在你术中没有意识到，并没有去给它修补，术后可能会出现这种迟发瘘。多数的迟发瘘在术后2到3天，但也有更长的。

接下来，直肠损伤。大家如果做腹腔镜的前列腺癌根治，或者做膀胱切除的情况下，有可能造成直肠的损伤。虽然这个观点并不是非常统一，但是大部分的医生，在做这两类手术之前，还是会做清洁的肠道准备，尤其是前列腺癌根治。有些国外的专家不做，直接上来就做手术，但是大部分的专家，还会选择术前做清洁肠道准备，就是为了预防术中的直肠损伤。当然损伤的原因往往跟局部的病期比较晚，或者手术操作不当，手术操作相对来讲不是那么熟练，可能会有关系。但是出现了，接下来如何去处理？因为这个也是腹腔镜前列腺癌根治或膀胱跟这种切除相对来讲比较严重的一个术中并发症。有的专家会主张切除部分边缘损伤的组织，其实从普外的一些专家来讲，包括小肠损伤，或是结肠损伤，他们认为是没有必要把超声刀损伤的组织做切除再去缝合的。但是直肠这块不太好说，我个人观点，如果要是有条件，觉得这个切完了之后，缝合张力不大的情况下，能把被灼伤的组织给去掉，可能会更好一些，有助于愈合。另外还有一点很重要的，就是有些时候因为局部的肿瘤病期比较晚，可能有一部分已经影响到直肠，所以它并不是一个正常组织，可能会影响它的愈合。接下来缝合，主张还是分两层缝合，全层再加上将基层加固，跟其他肠管不太一样的，就是分层缝合完毕之后，一定要做直肠的减压。简单一点的话，至少要做扩肛，或者说是可以考虑保留肛管，就保留一个肛管，然后在肛门周围缝合固定，保留一段时间，尽可能的保证吻合口的水密性，吻合口要缝合比较结实，另外一个直肠的减压。有的人会问，这种直肠损伤要不要常规做横结肠造瘘，以避免术后的尿道直肠瘘的形成。一般来讲，常规做横结肠造瘘的做粪便的分流，因为大部分的这种直肠的损伤，通过缝合，然后通过局部的直肠内的减压，它是可以自行愈合的，术后出现尿道直肠瘘的几率是比较低的。所以不太主张做预防性横结肠造瘘。当然如果要是没做肠道准备，然后出现直肠的损伤，还是建议一起横结肠造瘘。

刚才我讲到多数的术中直肠损伤确实缝合，然后直肠减压之后，不会形成术后的尿道直肠瘘。但是仍然有一小部分病人，即便这样处理了之后，术后会出现尿道直肠瘘。典型的表现包括了在尿管当中可能出现粪便的渣滓或者引流管当中出现的粪便样东西存在，这时为了进一步检查，一旦你术后发现尿管或者引流管里面有像大便一样这种渣滓，那一定要警惕。当然有的时候引流管出现的东西不一定就是粪便出来，尤其是在术中放置一些止血材料的时候，我们之前用的那个止血材料，它融化完了之后出来被引流跟引流液一块出来，它就是那种渣滓一样东西。所以经常我们会担心会不会是这种肠道损伤，但后来发现确实不是。怎么去确认呢，一方面也可以做直肠指诊，要摸一下。我建议大家在术中做前列腺癌根治，标本下来之后，常规让助手做一个直肠指诊，然后把直肠给它挑起来之后，仔细检查一下直肠有没有损伤。这还是很重要的，一旦怀疑有术后的尿道直肠瘘，只通过直肠指诊，摸一下直肠表面是不是光滑的，可能有瘘口存在。接下来可以做包括逆行尿道造影，或者排泄性的尿道造影，盆腔的增强CT，来评估一下是否有尿道直肠漏的存在。这种评估一方面它是否有尿道直肠瘘的存在，接下来也需要进一步评估就是它的复杂程度，如果有尿道直肠瘘，同时发现第一，瘘口大于两公分，或者合并尿道狭窄，或可能这不是手术本身的问题，有些病人是放疗术后出现的尿道直肠瘘，有这上面任何一种因素存在的时候，我们都认为这是一个复杂的尿道直肠瘘。

接下来咱们谈一谈，如果你很不幸确实出现了尿道直肠瘘，接下来如何去处理？一般来讲，术后如果早期发现了有尿道直肠瘘，首先的选择还是保守治疗。保守治疗包括了尿流改道，尿流改道最常用的就是耻骨上的膀胱造瘘，也有选择肾造瘘，特殊的情况。再有一个就是粪便转移，会选择回肠造口，或者是横截肠造口，通过这种粪尿的引流，让你局部出现瘘口的地方得以休息。大部分病人通过三个月左右的这种尿粪的分流，部分的瘘口是可以自行愈合的，当然前提这个是由于单纯手术造成的，如果要是放疗引起的或者冷冻引起的这种尿道直肠瘘，相对来讲保守治疗愈合的成功几率会更低。

你看咱们这并发症，都是一步一步来的，你看首先你术中尽量不要去损伤，你一旦损伤，一定要做很好的修补，希望它别瘘。一旦瘘了之后，咱们首先保守治疗，希望保守治疗它能长上。但是如果你很不幸，一步一步你都没有成功，最后它就变成了一个长期不愈合的尿道直肠瘘，保守治疗并没有成功，接下来那你只有选择手术治疗。关于尿道直肠瘘的手术治疗，方式很多，经腹腔的，经会阴的，经直肠的，各种各样的手术方式，目前来讲并没有很好的标准化的方案。但是近些年看很多的专家，都介绍过经直肠或者经肛门括约肌的手术，因为这样的话显得会比较好，对于尿道直肠瘘的修补相对会更加方便。

如果一旦出现尿道直肠瘘，保守治疗失败之后做修补手术，还是建议大家尽量选择在这方面有经验的医生来做这个修补，因为这种瘘的修补往往第一次修补的成功几率是最高的，如果一次失败，以后成功的几率会越来越低。至于修补的时机，单纯性的尿道直肠瘘，建议在保守治疗三个月，如果不成功再考虑做修补手术。如果复杂的这种尿道直肠瘘，等待的时间建议增加到六个月甚至更长的时间。如果做了尿道直肠瘘的修补手术，如果成功，确实这个瘘口已经存在了，之后什么时候把转道的尿粪给它。回归，当然通常尿流转倒是比较简单的，耻骨上膀胱造瘘，你的造瘘管拔了就可以。那么粪便往往需要还纳，一般来讲会在术后三个月左右来做粪便的还纳手术。

大家可以看看，这个是国外有人做了一个关于尿道直肠瘘治疗的一个流程图，基本上跟我刚才介绍的差不多，其中只有一个就是如果是，大家可以看最下面这个路径，就如果它是一个单纯的尿道直肠瘘，如果它的局部症状很轻微，那么可以考虑留置尿管，然后采用低渣的饮食，静脉营养，然后看看是否可以自行愈合，而先不做横结肠造瘘，做粪便的分流，那么这个是跟我刚才介绍的唯一的一个区别。

好，到此为止，关于肠道损伤这一部分咱们就介绍完了，接下来的话进入到实质脏器损伤。

实质脏器损伤里面的肝脏损伤，肝脏损伤同样多数还是在经腹腔的腔镜手术当中更容易发生，而经后腹腔的手术往往肝脏损伤的几率不高。损伤的常见的原因，最常见的原因就是牵引的器械造成损伤，助手的暴力操作，少数的情况下是超卡的损伤造成的。但是肝脏损伤相对好的一点就是除非你损伤特别严重，即便你这个牵引的超卡杵进了肝脏里面，那么多数情况下它在气腹压下，随着时间的延长，它会出血，会自己停止的。一般表面覆盖一点止血材料，通过纱布的压迫，多数都能够自行愈合，都能自行止住。极少的情况可能需要激光或者跌凝来止血，那么再严重的就缝合。

接下来脾脏损伤，脾脏损伤同样多数都是在经腹腔手术的时候容易发生，后腹腔手术往往很少会碰到脾脏。一般情况下做经腹腔途径做左肾或者肾上腺手术的时候，在处理脾结肠韧带的时候，由于器械的牵拉或者是这种撕扯，可能会造成脾脏的损伤，超声刀直接损伤很少见，多数都是在左手的器械牵脾的时候造成的一些撕扯。脾脏的包膜损伤之后的出血，往往很少能够自行止住，它不像肝脏那么容易止，往往需要什么呢？贴一些止血材料，然后用纱布去压迫，这样的话让它能够止住。如果实在不行，那可能电凝激光去，脾脏的缝合相对来讲是比较困难的。那么一些严重的损伤可能会需要做脾脏的切除，比如说万一真正损伤到脾纹的血管，这可能是需要做到脾脏的切除。

接下来是胰腺损伤，刚才我已经在肠道损伤的里面讲到过，十二指肠损伤是最灾难性的肠道损伤，一定要竭力避免。那么胰腺损伤在我刚才讲的这几个实质脏器里面，也是应该尽量避免的一个最严重的后果。做泌尿外科的腹腔镜手术过程当中，最有可能损伤的实际上是胰尾，在处理左肾或者左侧肾上腺手术的时候，无论是经腹腔途径，还是经后膜腔途径。都有可能损伤胰尾。一些不那么熟悉的新手在做左侧肾上腺手术的时候，把胰尾当成肾上腺的肿瘤去游离，甚至去切除，这个咱们之前都有一些人曾经犯过这个错误。如果一旦出现了胰腺的损伤胰尾的损伤，那么它术后最常出现的包括了胰瘘，胰腺的假性囊肿，或者说是形成感染，伴随脓肿的形成。

一般术中如果你怀疑胰腺损伤，一定是要呼叫普外科大夫的，它不像肝损伤或者脾损伤，如果不严重的话自己就处理了，但是胰腺损伤一定还是要呼叫普外科大夫的。要明确损伤的这个部位，还有严重的程度，是不是有胰管的损伤。那么接下来处理如果是很小的这种，包膜的这种稍微有一点点小的这种损伤，可能不需要特别的处理，可能局部放置引流管就可以。那相对严重一点，可能需要缝合，那么再严重的也许需要做这个胰腺的部分切除手术。但是究竟如何去处理，一定是找有经验的普外科大夫来帮你处理。因为胰腺损伤不像肝、脾，相对来讲术后可能会有一系列的麻烦事。

如果一旦是怀疑胰腺损伤，或者出现胰腺损伤术后一定要注意观察它的引流量。除了引流量的多少之外，要查引流液的淀粉酶，查血淀粉酶、脂肪酶，然后查血白细胞。提示大家一点，做上腹部腔镜手术的术后，如果监测血淀粉酶，其实很多病人会出现血淀粉酶的升高，甚至有些人升高的是比较明显的，但是这并不代表你有胰腺的损伤或出现胰腺炎。因为我们曾经有一段时间，术后抽血的套餐里面，他们给自动把淀粉酶给它做进去了。刚开始的时候大家很紧张，做一个腹腔镜的，比如说左肾切除，术后发现它怎么不正常。然后还跟普外的医生去咨询，然后按照胰腺炎的处理，然后禁食补液，用生长抑素。然后最后查多了发现几乎做上腹腔镜手术的术后病人，淀粉酶个个都高，然后不光是做左侧，做右侧的病人也高，原因不太清楚。所以提示大家就是术后的血淀粉酶增高并不等同于胰腺炎或者胰瘘。当然在怀疑的时候查引流液的淀粉酶，这是很有意义的。另外一个必要时候做影像学的检查核磁或者CT。

但是术中如果出现明确的胰腺损伤，那么你在术后一定要做的，第一保持引流通畅。如果引流不通畅，出现胰腺的这种假性囊肿，积液比较多的时候，可能需要穿刺引流。然后术后要禁食，用广谱抗生素，预防感染，然后可以辅助使用生长因素。这种一系列按照胰腺炎的这种方式去治疗。

那么如果你很不幸，术中出现了损伤，然后术后出现了胰腺的胰瘘。而且的话，经过一段时间保守治疗之后，发现仍然效果不理想。那么慢性的胰瘘怎么办？因为多数情况下，损伤是在胰尾，这种出现胰瘘往往渗漏的量不会很大。那么通过这种长期的引流，保守治疗，多数病人其实是能够好转的。当然有个别的病人可能长期不愈合的时候，需要再次手术，做胰腺的部分切除，有些病人可能会形成胰腺的假性囊肿。假性囊肿需要观察，必要的时候做穿刺引流，但如果合并感染出现脓肿的时候，那一定是需要穿刺引流的。

接下来血管损伤，血管损伤刚才我讲了，因为之前我曾经讲过一堂课，专门就书中的大血管损伤如何去处理，几步，给大家做个介绍，所以今天就不给大家做详细的介绍了。当然借这个机会打个广告，我跟咱们学习联盟这边合作，想做一个什么呢？泌尿外科腹腔镜并发症的培训班。

因为我相信大家之前曾经参加过一些动物培训，可能有些人参加过各种各样的动物的培训班，但是以往的培训主要是针对一个流程的培训，比如说你做个肾切除，做个肾部分切除，输尿管切开置管，但是说对于大家已经有一定经验的泌尿外科的腹腔镜医生，这样的培训其实已经达不到效果了。但是对于术中的这种血管损伤，其实很多医生是需要培训的。那你比如说你术中遇到腔静脉损伤，你如何去处理？深静脉损伤你怎么处理？肾动脉损伤你如何处理？髂外动脉，然后髂外静脉这种重要的血管损伤，你在术中如何能够安全的把血管损伤能够，这个是很多医生在临床工作当中并没有这方面的经验。而且事实上这样的经验在你的职业生涯当中可能发生的几率并不会太多。但问题是一旦发生，一个有经验的，曾经处理过类似的这个情况的医生往往就会处理得非常好，所以基于这个原因，我们设计了这样的培训课程。那么除了讲座演示手术之外，很重要的就是有动物培训，这一天的动物培训，针对这些大血管的损伤，然后让你来去训练，你在猪的体内，你把腔静脉切开之后，然后如何在腔镜下去缝合，你肾经脉如果出现损伤，那你如何去处理？那我们希望通过这样的培训，能给大家未来的腹腔镜手术更为安全，更为有效地把你的腹腔镜手术。当然这样的培训由于缺乏厂家的资助，所以目前来讲还是一个自费的。费用将近5000块钱。但实在没办法，因为确实成本太高，因为一头猪我们三个人，光这个动物的钱就是要将近7000块钱，所以三个人分这就已经是2000多块钱。再加上其他的住宿，餐费，一些人员的劳务费，成本实在是太高，没有办法。所以不知道在座的如果听众有感兴趣的，可以跟咱们学习联盟这边来咨询。

刚才咱们介绍的肠道也好，实质脏器也好，多数都是术中出现损伤，然后术中的处理，还有术后如何去处理。然后接下来咱们要介绍尿漏，尿漏那么其实往往都是术中不叫并发症了，往往都是术中的相关的手术，术后结果出现的情况。

尿漏分几种情况，不同的手术，比如说肾囊肿术后可能会出现尿漏，肾部分切除，术后可能会出现尿漏，UPJ成型或者输尿管切开取石术后，可能会出现吻合口的尿漏，再有一个前列腺根治性切除，术后吻合口的尿漏。

首先咱们来讲肾囊肿术后的尿漏，坦率来讲，肾囊肿的腹腔镜手术往往是很多初次开展泌尿外科腹腔镜手术的医生，练手的这么一个手术，大部分手术会比较安全，有效。但是说仍然有个别的病人术后会出现尿漏，包括在我们单位也出现过不止一次的这样的肾囊肿术后的尿漏。分析原因，首先要考虑的就是诊断有没有问题，因为我曾经看到过或者听说过的，有些大夫会把重复肾盂输尿管的病人出现了上组的肾盂肾盏的积水，这样的病人错认为肾上级的囊肿，然后做了一个囊肿的去顶减压术，然后术后出现漏尿。因为大家知道重复肾盂输尿管，这样病人它有两套集合系统，往往这样的病人都是上组的集合系统出问题。就是说在积水比较明显的时候，肾皮质很薄的时候，可能会被错认为一个肾上级的囊肿。这个时候术前的仔细阅片是非常重要的，因为往往仔细看CT，会发现还有一根输尿管，而且这个输尿管往往是扩张积水的输尿管。再有就是术前诊断肾盏憩室，一些大的肾盏憩室可能会被认为是一个肾囊肿，然后被错误地给做了去顶减压，这样可能术后会出现尿漏。当然，除了术前诊断有误之外，还有可能会碰到的就是囊肿与集合系统之间的组织比较薄，你术中损伤囊肿的基底，这尤其是什么呢？大家在做多囊肾的时候，一般来讲减压都主张只减第一层，然后不要往深里再去减了，因为往深里走的时候，不知道它底下究竟是集合系统，还是囊肿的一个壁，就是另外一个肾部囊肿的壁，所以多囊肾手术尤其要注意。当然第三种情况就是我们医院曾经碰到过，做囊肿手术的时候，大家都希望把囊肿壁尽量给它切得越多越好，避免术后的复发。但是有时候囊肿壁切多了，尤其是碰到相对靠近肾脏中部的这个位置，那有时候囊肿它把这个集合系统肾盏给压的很薄了，然后去的过多了之后，就把挤压变薄的集合系统给切开了。所以建议大家去顶的时候尽量还是保守一点，切相对来讲比较薄的发白的真正的囊肿壁，如果边上有这种相对已经发红的挤压变薄的肾脏实质，还是尽量不要切。一方面可能会出点血，另外一个更可怕的就是你把集合系统切开了可能会漏尿。

但是如果做肾囊肿手术，术后正常引流量很少。如果引流量增加，怎么判断它究竟是漏尿还是别的原因呢？如果术后想区分他就是漏尿，还是说是淋巴液、腹腔渗液，可以检测引流液的肌酐。正常情况下如果是淋巴液或者腹腔渗液，肌酐水平应该是跟血清的肌酐水平差不多，几十或一百左右。但如果是一个漏尿的话，经常是成百上千，这个是可以能够确定究竟他是否是一个术后的漏尿。当然你可以做局部的影像学检查来确认，对于肾囊肿，术后你做增强的CT扫描，做的排泄象，可能会看到造影剂的外渗。同时要观察病人的体温、血象，避免局部的感染，治疗延长引流管留置的时间，放置双椎管和导尿管，然后这样的话保证肾盂内的低压，希望通过长期的这种肾盂内的低压，外面放置引流管，然后让他这个局部的露口自行长，自行愈合，但这个时间的长短因人而异，往往需要比较长的时间。那么有些长期不愈合的病人，可能还需要开刀进行修补，但是多数人应该说通过保守治疗还是可以治愈的。

腹腔镜肾部分切除术后尿漏，容易出现在肿瘤相对比较大或者中期性肿瘤，切除这些肿瘤的过程当中，不可避免的会损伤集合系统。良好的腹腔镜下的缝合基本功是对于术中的这结合系统关闭是必不可少的。确切的缝合是可以减少术后尿漏出现的最主要的方法。所以需要做的就是术中学会辨认，确实有集合系统损伤，接下来就是确实缝合。过去对于这种有集合系统打开，然后缝合的病人还在考虑术中留置一个双结管，留置尿管，然后做肾盂的减压，现在发现只要确实缝合，是不需要常规留置双J管减压的。

这就是肾部分切除的创面的一个示意图，大家可以看到发白的这个肾盏。那么一定要认识到这是把肾盏打开了，那这个时候集合系统是一样做确实得关闭的。

至于缝合的方式因人而异，那么有的人会选择单独把集合系统来做这个特殊的缝合，比如说用poli线或者可吸收线做八字缝合，单独关闭集合系统。那么我个人的经验，我不做单独的这种关闭，那我是用选择基底部这一层，用三个零的5/8壶的Vlock，然后做连续缝合来关闭，那确保是皮髓质交界进皮髓质交界出，然后再有集合系统损伤的这个地方多缝两针，然后确保它确实是关闭了。

大家可以看这就是缝合的进针和出针，一定是保证在皮髓质交界的位置进，皮髓质交界的位置出，这样无论集合系统还是肾漏的相对比较大一点的血管都能给他缝住。

所以如果术后一旦出现引流液的增加，然后发现确诊确实是尿漏，其实治疗跟囊肿的漏尿没什么太大的差别，建议放置引流管，长期保留引流管，然后放置双J管导尿管导出膀胱内低压，肾盂内低压，然后避免局部的感染形成。多数病人经过保守治疗都能够自行痊愈的。

接下来UPJ交接部狭窄整形或者输尿管切开取石术后漏尿。当然这两类手术术后出现漏尿，一方面是跟吻合或者缝合不确切有关系，但其实更常见的原因是放置的双结管可能位置不好，或者说是脱落造成的。所以出现这种情况的话，一旦出现这类手术，出现术后漏尿。那么第一个是拍片子，一定要检查双内管的位置是否合适，多数病人都是双内管的位置不合适或者脱落造成的。

所以这样的病人第一件事情首先就是保证双内管的位置已经处于一个合适的位置，如果要是位置模式有脱落，那你一定要想办法把它再给放回去，放一个合适的位置。好在现在有输尿管镜了，不像过去碰到过做输尿管切开取石，术后发现双内管脱了，脱了之后病人出现漏尿，那时还没有输尿管结，用膀胱镜想给他再放回去，那是可费劲了，透视底下左转右转，终于最后很幸运的把这个管子给放上去了。但现在好在有输尿管镜了，相对来讲可能重新置管相对会更容易一些。但是不管怎么样，多数情况下你双J管位置合适，应该说漏尿的机会是非常非常小的。

那么再下一个是前列腺根治性切除术后漏尿，前列腺根治切除的这个尿道和膀胱颈的吻合口瘘通常是吻合技术原因造成的，或者是说因为张力比较大或者是漏针，尤其是在术后五七点就六点这个位置容易被漏尿。一般来讲做间断吻合比做连续吻合发生术后漏尿的几率会更高。或者有些时候不完全是技术问题，而是术后的尿管早期脱落或者尿管堵住了，然后造成膀胱憋起来出现漏尿。

这种前列腺根治性切除术后漏尿其实治疗起来并没有太复杂的，就是保持尿管通畅，然后保持引流管通畅，避免漏尿造成的继发感染。经过一段时间，多数病人的漏尿是可以自行缓解的。当然在刚开始如果你术后一两天的时候就发现引流也比较多，有漏尿，这个时候也可以考虑牵拉尿管，保持局部吻合口一点压力，这样能够让漏尿愈合的会更快一些。但如果已经过了三五天之后，这种局部的加压往往帮助就不大了。

其实大家搞泌尿外科的往往都这么说，泌尿外科医生最不怕就是漏尿。一般的原则就是保持支架管或者是尿管位置合适通畅，保持引流通畅，然后避免形成感染，如果形成感染的话通过穿刺也好，各种方式进行引流，多数情况下保守治疗都都是可以愈合的。保持无论是肾盂内或者膀胱内的低压，这个往往是很重要的。只有极少数的病人病情恶化，或者是长期不愈合，需要手术探查或者二次修补。

最后简单谈一谈术后的淋巴漏。

术后淋巴漏其实见于很多种情况，比如肾门淋巴结清扫的时候，腹膜后淋巴结清扫，盆腔淋巴结清扫，或者是腹股沟淋巴结清扫，都可能出现淋巴瘘。在这里面相对来讲比较严重一点的还是出现乳糜漏，乳糜漏往往是做肾门淋巴结清扫，尤其是左侧，左侧肾动脉上方相对清扫比较多的时候，可能会出现乳糜漏。乳糜漏相对其它淋巴瘘可能会更麻烦一些，因为它往往压力相对比较高，另外一个对病人状况影响会更大一些。一旦出现了之后，乳糜漏很有特点，就是引流出来的乳糜样的东西，它不像其它的淋巴瘘，是清亮的淋巴液。一旦出现，那治疗就是地质饮食、营养支持、保持引流通畅，等周围黏连之后再逐渐让引流管加压，然后让它逐渐能够自己闭合上。但是乳糜漏是否都能成功，这个我打了个问号，因为从我们自己的经验来讲，有些病人这么做成功了，有些这么做没成功，它造成了乳糜漏在腹腔内的播散。因为我们做经腹腔途径手术做的比较多，可能后腹膜腔会相对好一些。预防感染。如果长期不愈合，最后可能会需要这种手术来探查，进行漏的修补。

接下来，当你做盆腔淋巴结清扫之后，术后可能会出现盆腔的淋巴漏。这种淋巴漏，需要区分的就是手术的入路，是经腹腔途径入路，还是经腹膜外途径入路。一般来讲经腹腔途径入路，大家做膀胱根治性切除或者做前列腺根治性切除，前列腺根治性切除做扩大盆腔淋巴结清扫的时候，术后其实淋巴漏的发生率还是很高的。但是这种淋巴漏往往术后并不是太担心的。怎么确认它是淋巴漏而不是个尿漏？一方面看一下它引流的颜色，淡黄色清亮的这种，它往往跟尿液是很容易区分，比较容易能区分开，确认的话可以查一下引流液的肌酐。刚才我讲了，如果引流液的肌酐是明显升高的，淋巴漏的肌酐的水平跟血清是应该是相当的。如果你是经腹腔途径手术，做的盆腔扩大淋巴结清扫，然后术后出现淋巴漏。不用太担心，那治疗的原则第一保持引流清通畅，第二预防感染。一般在术后三五天的时候，当然引流量每天200到300，甚至更多一点，三四百的时候，可以考虑夹闭引流管。你首先确认它是淋巴漏，而不是尿漏，然后夹闭引流管。观察1到2天，如果病人没有腹胀，没有感染发热的表现，就可以把引流管拔掉，这个淋巴漏因为是经腹腔途径做的，它是完全可以被腹膜所吸收的。

但如果要是做经腹膜外途径的手术，比如经腹膜外途径的前列腺根治性切除，然后做了淋巴结清扫，术前出现淋巴漏，这个时候就不像经腹腔途径集结了，引流一定要保证引流的通畅，一般建议等到引流量小于50毫升，持续两三天之后，然后再拔出这个引流管。因为腹膜外途径它不像说是有腹腔这么大的空间，腹膜强大的吸收能力，淋巴漏比较多的时候是会更容易出现淋巴囊肿。而且淋巴囊肿因为局部的空间不大，有可能会造成术后淋巴囊肿压迫到血管，尤其是压迫髂外静脉。我们以前的教训就是术后出现淋巴囊肿，压迫髂外静脉，造成下肢的回流障碍，继发了下肢静脉的血栓。所以经腹膜外途径手术的时候，术后的淋巴引流如果量相对多一点的话，还是要保守，要等它的量明显减少之后，再拔出这个引流管。

腹沟淋巴结清扫，大家做腹沟淋巴结清扫的时候，术后也是经常会出现淋巴漏。这个时候，一般处理的原则就是保持引流，再有一个加压包扎，通过加压包扎之后，让局部的皮肤组织形成粘连。好的一点，现在我们做腹腔镜的腹股沟淋巴结清扫，比如癌做腹腔镜腹沟淋巴结清扫，术后皮包坏死的发生率是明显降低了，当然淋巴漏的发生率仍然是比较高的。这样的病人一般加压包扎，让他局部皮肤粘连，等淋巴液的淋巴渗出之后，明显减少之后，可以拔出引流管。有些病人术后会在局部形成这种淋巴囊肿，但是没关系，淋巴囊肿可以穿刺引流，往往不会造成太严重的后果。

对于盆腔淋巴囊肿，大家一定要警惕是否有压迫的问题，如果一旦压迫血管，可能会造成影响下肢的静脉回流。如果没有压迫问题，也没有感染，完全是可以先观察的。如果有一些问题的话，治疗一般选择穿刺引流。

刚才我提到了，诊断通过CT就可以诊断，如果小的囊肿没有压迫症状的，完全是可以观察的，没有感染的话完全可以观察。如果要是说相对来讲比较大了，或者有压迫症状的时候，还是建议穿刺引流。

好了，谢谢各位，今天给大家分享内容就到这，泌尿外科腹腔镜手术并发症的术中和术后处理，希望能够给大家也能有所帮助，希望大家未来在手术过程当中，第一，尽量减少并发症的发生。另外一个如果真正一旦出现并发症能够很好的处理，不要把它最终造成一个灾难性后果。好，谢谢各位。

问答：

刚才咱们有同道问，有没有肾囊肿术后出血的情况。我的理解可能是您是不是想问，肾囊肿当你减压了之后，然后囊肿基底出血，这种情况我是碰到过的，而且我们医院碰到过不止一次，就是一个单纯性肾囊肿，你做去顶减压，结果囊肿切开了之后，发现基底出血，有的时候基底的出血量还很大。这时最好的办法就是缝合，一般基底的话有些病人能够看到比较怒张的血管，缝合止血。咱们这个问题真的问得太好了，伸展器和肾囊肿的影像检查有什么区别没有？

这有时候是真的是很难区别的，一定强调做增强CT的时候要做到排泄像，但一方面有的时候形态你是能够有一定区分的，因为伸展器往往是窝在里面，很少有像囊肿那样外面扩的很大的那种。当然另外一方面的话，有的时候大的时候确实比较难区分，一定要让他做增强CT做到排泄像，因为有伸展起始的话，做排泄像在延迟一些时候，它里面造影剂会进去，而肾囊肿是不会的。坦率来讲这个问题，肾囊肿的手术指征，其实肾囊肿的手术指征根据不同的医生。然后尤其不同经验的医生不太一样。一般来讲的话越是年轻医生，然后想做手术相对来讲指征放的会更宽。严格来讲的话，肾囊肿它的手术指征一个就是说有症状，再有一个的话怀疑恶变的，然后合并破裂的，再有一个就是生长比较迅速的。至于大小其实没有明确的一个限制，那有人说五公分以上就必须做，五公分以下可以观察，其实这是完全没有依据的。就是大小并不是一个绝对的手术指征。肾囊肿术后漏尿拔双J管和尿管时机一般是要等你引流这边几乎完全消失，你认为漏尿已经停止，就已经愈合的情况下再拔管。

关于前列腺癌根治究竟是在穿刺后多久做，一般来讲的话还是主张术后4到6周，这样的话穿刺反应过去之后，这项手术更好做。椎切除加上前列腺电切，首先切除是做内分泌治疗，那为什么同时要做电切？肯定是会考虑病人会有(听不清01:02:22)症状，可能前列腺腺体比较大，然后想通过电切改善病人的排尿症状，我估计是基于这样的考虑。

对于这个重复肾盂输尿管引起的积水，因为这实际上重复肾盂输尿管是个先天畸形。那么它往往出问题都是上组的集合系统伸展，然后它的输尿管下来之后往往它的这一组输尿管开口是异常的，在这个过程当中形成的梗阻积水造成了上组的集合系统出问题。对于这样的病人的话如果要是相对比较轻症的，往往可以比如说通过一些下端输尿管的整形来去治疗，但有些人会比较明显，由于上组伸展在发现的时候就已经皮质很薄了，可能需要做切除的手术。

是这样，首先前列腺癌做单纯的切除，实际上它等于咱们现在LHR类似物就是一个单纯趋势治疗，这个作为转移性前列腺癌的首选治疗，完全是可以接受，而且这应该说是一个标准治疗。电切的辅助电切应该是针对它的排尿症状来解决排尿症状。我建议从病人生活质量考虑，如果要是有可能能够做膀胱内的电切来解决这个问题，当然是最好。当然前提最好是能够有后续的治疗，比如说这病人是初诊的，那么就是说你可以后续有内分泌治疗，或者你比如说后续我可以考虑做放疗，能够控制这个肿瘤最好。如果要是已经是CRPC了，然后你没有办法控制肿瘤的生长，那往往电切完了之后，很多病人都很快肿瘤会再涨起来。那么你可能还是得需要放双J管引流的。